Sobre
la visita de W. Perry a Barcelona (1)
BUTLLETÍ DE LA SCRIMP
Núm. 44 Maig 2003
Versión para Internet
La presente es una versión reducida del Butlletí, hecha para difundir en Internet sólo algunos de los artículos publicados en el mismo, entre los profesionales que visitan nuestra página. El "Butlle" es la publicación interna de la SCRIMP para la comunicación entre sus miembros.
Sobre
la visita de W. Perry a Barcelona (1)
Sobre
la visita de W. Perry a Barcelona (2)
Reunión
Abierta de la SCRIMP: "Las experiencias de pérdida a través del
dibujo" Versión a)
Reunión
Abierta de la SCRIMP: "Las experiencias de pérdida a través del
dibujo" Versión b)
V JORNADA DEL CENTRE ALBERTO
CAMPO "El Joc: Construint realitats"
Seminario sobre evaluación
y planificación del tratamiento
Entrevistas con los
fundadores de la Sociedad. Hoy
con... Nancy Vilar.
Presentación del libro: “LA
REBELIÓN INSUFICIENTE. La difícil relación madre-hija” de Montserrat Ros
En aquest número del Butlletí incloem dues col·laboracions referides al mateix fet: la visita de W. Perry a la SCRIMP, perquè totes dues aporten elements que ens semblen interessants, així que els agraïm a les autores el seu treball per al “Butlle”; el mateix passa amb les dues col·laboracions referides al seminari de Silvia Viel i Elisabeth Ballús; en aquest cas també reproduïm els dos treballs, tots dos mútuament complementaris, raó per la qual, igualment, agraïm a les autores la seva col·laboració.
1)
Sobre la visita de W. Perry a Barcelona
Vera
Campo
Cuando Bill Perry y Ana Tuset no aparecieron a la 10 yo dije: “Perry se debe haber contagiado de nuestra falta de puntualidad española” ...Pero estaba tan equivocada! Fue víctima del robo de su maletín (pasaporte, tarjetas, pasaje, ordenador, fotos de su familia irremplazables, etc., etc.) mientras estaba pagando la cuenta del hotel. Y entre ir a la policía, desactivar tarjetas, avisar al consulado y sufrir, el seminario se retrasó 3 horas. Por lo menos, según él mismo, se distrajo las 2 horas siguientes trabajando con el grupo, que había optado por esperarlo. Mientras nos dedicamos a leer el trabajo base del seminario, a codificar las perseveraciones de los casos a estudiar y a plantear preguntas para cuando llegase.
En resumen, diría que es bien importante que los psicólogos que practican la evaluación (proyectiva y/o objetiva) sepan más del cerebro y no pierdan de vista que las personas pueden estar funcionando mal, no sólo debido a lo psíquico sino también a lo orgánico. Entre paréntesis, esto me recuerda un caso de un paciente con un tumor cerebral –no detectado ni sospechado en la o las entrevistas previas (esto puede ocurrir también en la actualidad) tratado largo tiempo psicoanalíticamente, claro que sin éxito porque falleció (esto ocurrió en la Argentina hace muchos años)…
No voy a describir la perseveración y sus variantes en el Rorschach –que es lo original de la investigación y aportación de Perry- (para quien se interese en el tema y/o no pudo asistir, en Secretaría se puede obtener fotocopia de la Escala de Perry y de los casos ilustrativos) sino solamente señalar que la gente normal también puede perseverar cuando está cansada o angustiada, cuando envejece y le empieza a fallar la memoria, etc., y cuando está obsesionada con algún tema conflictivo. Pero poder distinguir entre esa perseveración y la de origen orgánico observada en el Alzheimer, demencias varias y en la esquizofrenia puede resultar esencial en muchas ocasiones de difícil diagnóstico.
Lo más típico del daño cerebral es la “perseveración en la organización” y los protocolos cortos (que obligan a interrogar después de cada Lámina y no al final de la administración).
Asimismo Perry subrayó –como buen clínico que es- que el Rorschach siempre aporta la riqueza de la vivencia subjetiva, aparte del hecho que puede resultar muy útil en el diagnóstico del daño cerebral.
2)
El Rorschach y la evaluación neuropsicológica
(Seminario a cargo de William Perry)
Yolanda González
El
pasado sábado 26 de abril tuvimos la oportunidad de contar con la presencia de William
Perry, conocido dentro del ámbito rorschachista como uno de los precursores
del uso de esta técnica proyectiva dentro de baterías neuropsicológicas. De
este autor es la Escala de Repetición y Perseveración (RPS) que nos
permite analizar con más detalle este fenómeno, desarrollada en base a su
trabajo con enfermos orgánicos
Aunque
este seminario tuvo que reducir su duración, debido a una serie de incidentes
ajenos a la voluntad de los organizadores, la intensidad de las horas
impartidas, así como el trabajo previo que espontáneamente organizamos los
asistentes, fomentó que los resultados fueran altamente satisfactorios.
Durante
este workshop improvisado, a la espera de la próxima aparición de William
Perry, revisamos el material que se nos había aportado al formalizar la
inscripción, en el que se definían los diversos tipos de perseveraciones
consideradas en la escala y se presentaban algunos casos clínicos que
ilustraban este tipo de valoración.
Se
generó una interesante dinámica de grupo en la que surgieron varias dudas en
referencia a algunos de los tipos de perseveraciones iniciándose una discusión
sobre las diferencias lingüísticas y culturales entre la sociedad
norteamericana y la española, así como sobre la influencia de estas a la hora
de utilizar la escala para evaluar a nuestros pacientes.
Pudimos
resolver satisfactoriamente todas las consultas cuando, por fin, William Perry
hizo acto de presencia y resumió magistralmente su trabajo con este tipo de
evaluaciones, comentando diversos casos que llevaba preparados y respondiendo a
las dudas que iban surgiendo.
Entre
las cuestiones que se nos planteaban y de las que Perry nos ofreció su opinión
quisiera destacar las siguientes:
-
En los pacientes con
problemas de memoria, al igual que sucede con niños pequeños, es mejor
preguntar al paciente después de cada lámina e incluso, dependiendo del
deterioro del sujeto, inmediatamente después de cada una de sus respuestas
-
Dado que este tipo de
pacientes dan pocas respuestas, podemos considerar las 10 respuestas como un
buen punto de corte para determinar la validez del protocolo
-
Podemos considerar las
perseveraciones como una especie de respuesta refleja simple que surge cuando el
sistema cognitivo superior se desmorona, dando salida entonces a respuestas más
simplificadas
-
Toda repetición
asociativa, aunque sea en el estilo de organizar la respuesta (por ejemplo,
localizar cada respuesta en el mismo área de la lámina) o en la manera de
expresarlo lingüísticamente (por ejemplo, utilizar siempre diminutivos),
indica una preocupación interna del sujeto
-
Por último, como
respuesta al comentario de un caso en el que el sujeto inflingió varias normas
morales y legales, Perry puntualizó que este tipo de sujetos impulsivos con
fuertes tendencias agresivas y poco sentido de las normas sociales pueden estar
sufriendo una lesión funcional del circuito órbito-frontal, zona cerebral
encargada del control de los impulsos y de la demora de los refuerzos.
Cada
una de estas cuestiones fue debatida entre el grupo y vinculada con experiencias
clínicas propias.
A
este respecto podríamos destacar las aportaciones que realizó nuestra compañera
Núria Vázquez, quien presentará próximamente su tesis en la Universidad
Rovira i Virgili, tesis que versará sobre la utilización del Rorschach en
pacientes con Alzheimer. Sus aportaciones durante este breve workshop
improvisado fueron de gran utilidad ya que nos permitían avanzar en el tema de
las perseveraciones.
Quisiera
acabar este breve comentario retomando una de las cuestiones comentadas
anteriormente y que nos pueden ser de utilidad en nuestra práctica diaria:
“toda perseveración es significativa aunque no sea patológica”, es decir,
toda repetición de contenido o de organización perceptual, concepto este último
novedoso entre nosotros, nos indica una preocupación del sujeto y una rigidez
cognitiva que puede darnos pistas de cara a tratamientos posteriores.
Reunión Abierta de la SCRIMP :
"Las experiencias de pérdida a través del dibujo"
(Qué
nos dicen los dibujos de los niños de las experiencias de pérdidas)
Versión
a) Yolanda González:
El
pasado sábado 5 de abril, durante la Sesión Abierta organizada por la SCRIMP,
tuvimos la oportunidad de disfrutar de la experiencia clínica de Silvia Viel y
de Elisabeth Ballús con niños que están atravesando situaciones orgánicas
graves.
Con
una sala llena hasta los topes, Silvia y Elisabeth iniciaron el seminario sobre
las experiencias de pérdida expresadas a través del dibujo, basándose en la
presentación que aportaron en el pasado Congreso Internacional, celebrado en
Roma.
Su
exposición se inició con el análisis de diversos casos de niños con
leucemia, observándose las diferencias en las temáticas y formas de dibujo a
medida que avanza el proceso de la enfermedad.
Las
Técnicas Proyectivas Gráficas (consistentes en el dibujo de la casa, del árbol
y de la persona – HTP, en el dibujo de la familia y en el del animal),
partiendo de la consideración del dibujo como método de comunicación con el
inconsciente, nos permiten captar las experiencias internas del sujeto y de ahí
que sean recomendables no sólo con niños y adolescentes sino con adultos.
A
este nivel comentar que entre el público surgió el tema de las reticencias de
algunos terapeutas a aplicar este tipo de técnicas con pacientes adultos,
reticencias que de seguro expresan la propia inseguridad e incomodidad del
diagnosticador con este tipo de técnicas, supuestamente menos objetivas que una
escala estandarizada.
A
través del comentario de algunos de los casos se hace referencia a las
aportaciones de Bowlby sobre el
establecimiento del vínculo y las patologías consecuentes a una pérdida de éste.
Se comentaron asimismo las diversas fases del duelo y la incidencia del soporte
psicológico en este tipo de procesos dolorosos.
Presentaron
a continuación su trabajo de investigación, base de la ponencia que aportaron
en el Congreso de Roma, en el que analizaron los dibujos de un grupo de niños
sometidos a experiencias de pérdidas en base a los indicadores emocionales de
Koppitz (figura humana), de Spinetta (familia kinética) y de Maganto (animal),
comparándolos con los dibujos de un grupo control de niños de edades
equivalentes..
Los
resultados obtenidos evidenciaron que algunos de estos indicadores permitían
discriminar las vivencias de duelos, entre éstos el hecho de dibujar figuras
humanas inseguras o persecutorias, con un cuerpo incompleto o sin movimiento, la
pobreza de contenido, la ausencia de base o el trazado débil.
Su
trabajo permitió diferenciar asimismo entre el duelo normal y el duelo patológico,
caracterizándose este último por formas destruidas, por sentimientos de rabia,
angustia o desesperación, por evidencias de proyección persecutoria y por la
presencia de una intencionalidad simplemente expulsiva y no comunicativa.
Una
de las conclusiones más interesantes hace referencia a que las técnicas gráficas
proyectivas son útiles para detectar las estrategias de afrontamiento de los
sujetos y evaluar de esta manera los recursos personales que le permitirán
hacer frente a las posibles experiencias dolorosas.
Por
último, Silvia nos comentó que había encontrado por Internet una referencia
bibliográfica interesante. Se trata de un libro publicado por la editorial
Libertarias y escrito por Carlos Cobo Medina, en que se analizan las diversas
propuestas de un grupo de niños para la zona 0, considerándose el atentado del
11 de septiembre como un buen paradigma de situación de pérdida.
Bibliografía
¿QUÉ
CONSTRUIRÍAS TÚ EN EL LUGAR DE LAS TORRES GEMELAS?, Pedagogía de la
compasión, Carlos Cobo Medina, Ediciones Libertarias.
Reunión Abierta de la SCRIMP :
"Las experiencias de pérdida a través del dibujo"
(Qué nos dicen los dibujos de los niños de las experiencias de pérdidas)
Versión
b), Isabel de Palacio:
El
sábado 5 de abril tuve la suerte
de poder asistir, porque hubo mucha gente apuntada, a la conferencia que Silvia
Viel y Elizabeth Ballús expusieron en la SCRIMP. Se trataba de un trabajo
presentado en el último congreso de Rorschach y Métodos Proyectivos en Roma.
Es una aportación a la comprensión del sufrimiento de los niños a través de
los dibujos gráficos. Nos muestra cómo a través de una buena interpretación
y un cuidadoso estudio, los dibujos nos ayudan a entender los temores y
emociones de la persona para contribuir a poderlos enfrentar y superar.
Fue
una exposición muy elaborada, a
base de transparencias y esquemas, cosa que hace difícil poderlo reproducir
sobre papel. Finalmente se abrió un espacio a la reflexión y diálogo entorno
a los gráficos del caso presentado.
El
clima en que transcurrió fue muy agradable y hubo muchas intervenciones. Se
transmitió la seriedad y el rigor que requiere interpretar los gráficos de
cara a la elaboración de un buen diagnóstico clínico.
Como
dijo al finalizar Silvia: “No sólo los psicólogos saben leer los dibujos
infantiles, también los padres sensibles son capaces de interpretar…” Nos
obsequió mostrándonos los dibujos de un
niño a su padre - enfermo de cáncer y que murió - y la libreta con las
anotaciones que él mismo escribía cada vez que iba a visitarlo. Éste fue un
regalo del paciente a Silvia.
El
que conecta con los gráficos puede conectar con el mundo interno de las
personas.
Agradecemos
a Silvia Viel y Elizabeth Ballús el resumen de la sesión. Algunas cosas amplían
lo que se expuso y resultan tan interesantes que también las incluimos.
Qué
nos dicen los dibujos de los niños en las experiencias de pérdida.
Al
objeto de estudiar el sufrimiento de las personas a través de las Técnicas
Proyectivas Gráficas, Silvia Viel y Elizabeth Ballús partieron de varias hipótesis
de trabajo: Conocer cómo se expresa el duelo en los gráficos de los niños,
comprobar los indicadores emocionales correspondientes a un duelo normal y
compararlos con los índices de indicadores emocionales correspondientes a un
duelo patológico en los dibujos de estos niños. Para ello, se recogieron los
dibujos de 10 niños en situación de duelo de edades comprendidas entre 7 y l3
años, que formaban parte de familias que accedían al Programa de Duelo de una
Unidad de Cuidados Paliativos. La evaluación se realizó transcurridos 6 meses
como mínimo, de la pérdida de una persona significativa desde el punto de
vista afectivo. Se utilizaron como instrumento las Técnicas Proyectivas Gráficas
(Dibujo libre, HTP Animal y Familia Kinética). Se compararon con dibujos de 10
niños que asistían a una escuela normal.
La
expresión gráfica revela el mundo interno de las personas. Las vivencias
emocionales que se desprenden de las situaciones de pérdida, no siempre pueden
expresarse en palabras, con lo cual el dibujo constituye una excelente vía de
expresión de situaciones dolorosas.
La
expresión gráfica no sólo es un medio para acercarse a las personas que
sufren y ofrecer ayuda terapéutica sino también permite tomar conciencia de
los temores y emociones inconscientes para poder enfrentarlos y superarlos.
Presentaron
a Juan, un niño con leucemia. La fase del diagnóstico se caracteriza por ser
la primera situación de crisis por pérdida de la salud. La pérdida de la
salud provocada por una enfermedad grave genera angustias persecutorias y
depresivas: miedo a morir y un estado de cierta confusión mental. En un inicio
es difícil asimilar la información en función de la negación y de la no
aceptación de la enfermedad y su tratamiento.
Las
autoras articularon su trabajo, en dos ejes que consideran fundamentales en el
dibujo:
1.
El dibujo es una escritura natural ontológica y genéticamente más
primitivo que la escritura, que no precisa de un aprendizaje especial. Se
convierte por ello en una excelente vía de comunicación para los niños, para
quien dibujar supone en principio, una actividad espontánea.
Es
un lenguaje extremadamente personalizado que establece un compromiso entre las
palabras y la conducta para expresar lo indecible.
Pedro
Pérez García caracteriza a la expresión gráfica como un juego, en la medida
en que representa fantasías; como una acción ya que requiere el control motor;
como una imagen en la que se proyecta el mundo interno de las personas sobre el
espacio externo.
2.
El dibujo es un método válido de comunicación con el inconsciente, es
decir, transmite un significado en términos fiables. Nos muestra lo que
pretende mostrar: contenidos psicológicos importantes que se refieren a la
percepción de las personas sobre la realidad.
Los
dibujos son mensajes directos del inconsciente y no pueden camuflarse con tanta
facilidad como la expresión verbal. Libres de trabas, la experiencia consciente
y la experiencia inconsciente establecen una interrelación e inician un diálogo
en la expresión gráfica.
El
lenguaje de las imágenes es el lenguaje del inconsciente y se hace oír cuando
la voz de la conciencia no puede expresarse.
Todas
las personas, a lo largo de la vida, experimentamos una serie de emociones ante
la pérdida de algo valioso.
Aprendemos
a partir de la propia experiencia a superar pérdidas parciales empleando
estrategias más o menos adaptativas que nos permiten hacer más tolerable el
sufrimiento.
Se
podría decir que el crecimiento emocional de las personas está ligado a la
capacidad de gestionar de modo constructivo las pérdidas de la vida.
Esto
solo es posible cuando mediante las operaciones dinámicas de la personalidad el
dolor psíquico se sitúa dentro de los límites requeridos para que sea
posible, la aprehensión de experiencias emocionales y cognitivas que
posibiliten el crecimiento interior (Meltzer 1989).
La
percepción de la pérdida depende también del estado evolutivo. No es lo mismo
en un niño de dos años donde la muerte es
entendida como la separación de los padres, que en la franja entre los 3-5 años
donde se vive como ausencia o despedida temporal o como el adolescente que lo
reconoce como un hecho irrevocable, biológico y permanente…
Una
de las figuras claves dentro del campo del duelo es el psiquiatra británico
John Bowlby que señala:
“Existe
la tendencia de los seres humanos a establecer fuertes lazos emocionales con los
objetos significativos de nuestra vida, proveniente de nuestra necesidad de
protección y seguridad.”
El
duelo es un proceso a largo plazo que implica 4 tareas básicas:
·
Aceptar la realidad de la pérdida.
·
Trabajar las emociones y el dolor de la pérdida.
·
Adaptarse a vivir con la ausencia.
·
Recolocar emocionalmente lo perdido.
La
presencia de enfermedades graves, invalidantes o incurables que amenazan la
propia vida producen impacto en quien la padece y en su entorno familiar.
La
proyección sobre el papel de imágenes mentales permite comprender el mundo
interno de las personas. Pero si uno está sordo, no se puede comprender lo
expresado, el mensaje se esclerosa. El dibujo “sabe” y lo único que uno
tiene que hacer es escucharlo.
Comprender
un dibujo es un proceso que presupone conectarse con las emociones que
desprende. Interesan sus detalles, sus particularidades, se busca captar lo
singular, se le busca encontrar un sentido.
Dibujar
es un acto complejo en la medida en que consiste en reproducir en dos
dimensiones los aspectos de un universo en tres dimensiones.
Existen
tres formas de lectura de los dibujos:
·
Lectura rápida, intuitiva, impresionista. Se recoge lo esencial del
mensaje. Se trata de sumergirse emotivamente en lo que se percibe.
·
Lectura crítica y comparativa en la que se identifican signos
particulares; indicadores evolutivos y emocionales de conflicto. Se
trata de actuar como un investigador observando sistemáticamente los elementos
formales y de contenido del dibujo. Podemos señalar las propuestas de:
1.
Koppitz en el dibujo de la figura humana
2.
Spinetta en el dibujo de la familia Kinética revisada.
3.
Maganto / Campo en el dibujo del Animal.
Todos
estos autores destacan una serie de indicadores emocionales correspondientes a
la situación de duelo.
·
Lectura analítica donde se pretende descubrir los aspectos profundos de
la personalidad. Se sintetiza lo observado y se integra la información en un
todo.
Estas
tres lecturas lejos de ser excluyentes son básicamente complementarias.
Analizar
dibujos supone explorar un territorio desconocido y es necesario darse tiempo
para que la vivencia madure. Tiempo para poder observar, estudiar y prestar
atención a la energía y al tiempo invertido en las distintas partes del
dibujo.
Es
necesario comparar sus elementos con el conjunto y observar el dibujo en término
de sus anomalías internas. Definir el significado simbólico de acuerdo al
lenguaje simbólico personal de quien lo ha realizado.
El
análisis proyectivo de los dibujos de los niños en duelo evidencia la
presencia de un número mayor de indicadores emocionales comparados con los
dibujos de los niños del grupo control. Entre los indicadores emocionales de
los dibujos de niños en duelo podemos señalar los siguientes:
En
el grupo de dibujos de niños en duelo podemos agrupar:
· dibujos caracterizados por la presencia de ansiedades depresivas (tristeza, dolor, pena, preocupación por el objeto, preocupación por reparar, gestalts conservadas, predominio de mecanismos obsesivos como medio de retener y controlar los sentimientos agresivos. etc) que corresponderían a un proceso de duelo normal.
·
dibujos caracterizados por la presencia de ansiedades persecutorias (rabia,
resentimiento, intencionalidad destructiva,
gestalts desintegradas, con predominio de mecanismos maníacos como
medio para negar las situaciones de pérdida.
etc) que corresponderían a un duelo patológico.
Conclusiones:
La
evaluación y soporte psicológico en procesos de duelo supone:
·
Facilitar la realización de tareas del duelo en un marco temporal
razonable.
·
Identificar situaciones de riesgo de duelo patológico y proveer terapia
psicológica.
El
empleo de Técnicas proyectivas Gráficas en la comprensión emocional de las
personas que padecen el impacto de experiencias de pérdida resulta de gran
valor diagnóstico para detectar estrategias de afrontamiento adaptativas y
patológicas.
Estos
instrumentos tienen un valor terapéutico y preventivo porque facilitan la
identificación de situaciones traumáticas y su posterior elaboración.
V JORNADA DEL CENTRE ALBERTO CAMPO
"El Joc: Construint realitats"
Silvio
Sember
El pasado 26 de Abril se celebró la
V Jornada con una importante asistencia de público, como ya viene siendo
habitual en las convocatorias del Centre A. Campo.
El programa incluía dos sesiones, mañana
y tarde. En la primera abrió el acto nuestro compañero Francisco Villegas con
una interesante comunicación en la que vinculaba el juego con el Dr. Alberto
Campo, que tanto nos enseñó sobre su observación y posibilidades, tanto diagnósticas
como de intervención.
Luego intervino Virginia Ungar, con
una ponencia muy elaborada en la que hizo un repaso de la presencia del juego en
diversos autores psicoanalíticos, desde el Freud anterior a “el niño del
carrete”, pasando por Klein, Winnicott y Aberastury.
Dedicó buena parte de su intervención
al papel expresivo y creativo del juego, al uso de la fantasía y de la
imaginación, diferenciándolas a la una de la otra. Un concepto interesante que
desarrolló fue el de que el juego creativo siempre es un juego con un
“otro”, incluso cuando ese otro no esté presente o sea producto de la
imaginación: la imaginación “produce, no reproduce…”
También aportó ideas sobre la
importancia de diferenciar en el juego aquello que hay de creativo de lo que es
defensivo, señalando, como tarea del analista, la observación e identificación
del juego para crecer, actividad en la que no se está organizando una defensa
contra ansiedades sino gestando un vínculo con la realidad.
Su intervención fue muy amena,
incluyendo alguna viñeta clínica muy gráfica. Al terminar generó un animado
debate.
Posteriormente intervino Aurora Angulo con un caso clínico de una niña, Micaela, adoptada desde pequeña, que cambia de carácter y sufre mucho a partir de la adopción de un hermanito; el caso era verdaderamente muy interesante, y su exposición también fue muy clara y llena de detalles que generaron un debate interesante y fértil. Con este intercambio de ideas finalizó la sesión de la mañana.
♦
Resumen de la sesión de
la tarde, colaboración de Carmen Sánchez Cruz
Abre el turno de la tarde la Sra. Mª
Elena Sammartino quien, con su ponencia Jugar, repetir y elaborar
intenta destacar el papel de la repetición
en el juego de los niños.
Así, tras un breve recorrido teórico
por el concepto de repetición en la literatura analítica, realiza un
amplio desarrollo de los tres tipos de conceptos de repetición que, para ella,
más atención requieren.
A.- La repetición traumática
B.- La repetición vacía
C.- La repetición creativa
A.- Es un tipo de repetición
desvinculada del placer y en la que se repiten experiencias traumáticas. Sinónimo
del concepto de “derrumbe” (breackdown) en
Winnicott o de trauma como grieta en Grim. Falla el diálogo y la función
materna; el objeto está ausente y la repetición del trauma se repite
inevitablemente.
B.-En esta modalidad de repetición
se produce un control de la pulsión en el que el juego es una defensa frente a
las emociones y al inconsciente a la manera de los neuróticos obsesivos. También
en este tipo de repetición se produce un fallo en la subjetividad y en el
desarrollo simbólico. Este juego vacío produce la parálisis del objeto
primario originándose así una profunda sensación de aburrimiento.
C.- Aquí se produce la renuncia a la
satisfacción pulsional aceptando la partida de la madre por la repetición en
el juego del proceso ausencia/retorno de la madre produciéndose entonces
la inscripción psíquica.
El Dr. Jordi Torner dinamizó la sala
explicándonos su experiencia llevada a cabo en Castelldefels con un grupo de 10
parejas voluntarias interesadas en “aprender” cómo el jugar es algo que
encuentra ya sus primerísimos estimuladores precisamente en los mismos padres
quienes, con sus “juegos de falda”, van ayudando al bebé a integrar en un
todo organizado su cuerpo segmentado del principio. A través de las típicas
canciones de cuna, que todos hemos oído cantar y, a su vez, cantado alguna vez,
con sus gestos característicos y sus caricias y miradas tiernas, los padres
experimentan con gusto cómo van creando, con sus pequeños, todo un espacio de
juego que luego abre las puertas al aprendizaje escolar si pensamos que estas
cortas historias cantadas preparan el terreno para que los niños escuchen con
el mismo placer con el que antaño lo hacían de sus padres los cuentos que
ahora la profesora del jardín de infantes les relata.
La Dra. Victoria Subirana nos
introdujo con acierto en el juego del niño autista y nos instruyó sobre la
dificultad que encontramos en que este tipo de niños juegue debido a su
pasividad y la dificultad para vincularse. Apoyándose en autores de reconocido
prestigio sobre el tema como Tustin, expuso la teoría de que el niño autista
no juega porque no tiene una clara concepción de la separación [yo - no yo],
se liga a los objetos autistas, que son una extrapolación del “sí mismo” y
se apartan así de la madre y del mundo. Sin
embargo, apunta la Dra. Subirana, siempre hay que animar y estimular a los
padres de estos niños a que jueguen con ellos, a pesar de la desesperanza que
produce y la desilusión que provoca en los padres por la falta de respuesta que
encontramos en estos pequeños, ya que siempre hay un momento en el que el padre
atento se percata de que el niño responde a algunos de los estímulos
provocados por las canciones cantadas o los juguetes utilizados en el juego o
los movimientos realizados durante la situación lúdica produciéndose,
entonces, el encuentro gozoso entre ambos que anima, entonces sí, a seguir
jugando y ampliando la comunicación y el vínculo emocional.
Se comenta que los juegos de cuna,
como los que se expuso en la ponencia el Dr. Torner, junto con los juegos
populares de la primera infancia, como por ejemplo los juegos de manos o el “pilla-pilla”,
son los más adecuados para estos niños.
Por último escuchamos al Dr. Julio
Moreno quien, con inteligencia y mucha innovación, fue realizando una clara
exposición respecto de la transformación que hoy día están experimentando
los juegos de nuestros chicos comparados con tiempos anteriores. Así,
combinando ideas básicas y muy tradicionales sobre el contexto emocional que
prepara al niño para el juego con postulados más personales sobre el tema,
vino a desarrollar su teoría sobre lo que él llama “los juegos
asociativos y los juegos conectivos”.
Los primeros son los que se
relacionan con la representación, con los objetos internos del niño y su lógica,
sin importar demasiado los elementos del exterior porque lo que vale es lo que
hace a la subjetividad del individuo. Estos juegos ocurren, por tanto, en un
tiempo irreversible, con un relato lineal y en espacios euclidianos.
Los juegos conectivos, por el
contrario, nada tienen que ver con la subjetividad sino que aluden a los juegos
relacionados con la tecnología en donde el niño que se conecta, por ejemplo,
al televisor, no asocia nada de lo que ve con su mundo interno, tan sólo tiene
que conectar una imagen con otra imagen pasando a ser el icono el objeto y el
icono es igual a sí mismo, sin asociación alguna, por lo que la lógica en
estos juegos es externa al sujeto. El modelo de este mecanismo conectivo es,
precisamente, el autismo.
Acabó animándonos a todos a
reflexionar sobre si estos juegos conectivos, que hemos de tolerar pero a los
que no nos hemos de someter, no hablan sino de la búsqueda de una pausa porque
el sujeto no da más de si y deja que las cosas pasen desde fuera, para así él
poder descansar.
En el animado coloquio que se suscitó
entre el público asistente tras las intervenciones de los ponentes, se pudieron
distinguir dos tendencias claramente definidas:
a.- las que tenían como punto de
referencia las ideas del Dr. Moreno
b.- las que abrían el debate hacia reflexiones más tradicionales respecto de la importancia de los padres en la formación del psiquismo del niño, cuestiones teóricas alrededor del cese de la repetición en el juego, etc...
Respecto del primer bloque hubieron
muchos asistentes que se adherían a la idea de que los chicos de ahora están
muy en contacto con lo que el Dr. Moreno denomina como “juegos conectivos” al conectarse ellos mismos directamente con los medios (al
contrario que nuestros padres que lo hacían con sus propios padres o algún
adulto de referencia) recibiendo así de los medios un lenguaje que no es
mediado, por lo tanto, por los padres en representación de la sociedad misma,
por lo que el investigador clínico, léase el terapeuta, debería salir de la
posición de salvador de la infancia y enterarse más de lo que está pasando
para poder entenderlo antes de intervenir y teorizar.
También se apuntó la idea de que sí
que se encontraba un tipo de vinculación cuando los chicos se conectan a los
juegos en red, ya que conectados entre ellos sí que se intercambian
experiencias repletas de significación, lo que sucede es que los adultos no las
entienden ni asimilan tan rápido los continuos cambios que las nuevas tecnologías
imponen y entonces tienden a alejarse, pero son los adultos los que se alejan y
no que sean los jóvenes los que se aíslan.
Por último el Dr. Moreno introducía
la reflexión de que lo conectivo que, según él, provoca un efecto de caída
del logos, tiene una consecuencia muy particular en la sociedad. Explica:
todas las sociedades producen sujetos aptos para producir, a su vez, sujetos
aptos para la situación que viene. Ahora bien, la situación que actualmente se
avecina exige sujetos que no se pongan a razonar y a pensar en las cosas sino
que, simplemente, sepan manejar los aparatos que se van imponiendo, o sea, que
no razonen sino que implementen y ésto, lógicamente, produce un cambio muy
significativo en el intelecto de los miembros de una sociedad.
Frente a este paquete de
intervenciones contestaban otros participantes argumentando su coincidencia en
la necesidad de seguir profundizando en el estudio de los juegos conectivos ya
que les producía cierta inquietud sus efectos alienantes en las mentes de los
sujetos. Y matizando aún más se mencionó el alivio que supone saber que, para
cuando estos juegos conectivos entran en
la vida de los niños, su subjetividad ya está, felizmente (si todo ha ido
bien) constituida, por lo que se pueden contrarrestar suficientemente sus
efectos. Es en este punto que aparecen una serie de intervenciones relativas a
la imprescindible presencia de los padres en el “horizonte” de los hijos
desde su más temprana infancia, ya que la presencia de la madre permite la
elaboración del “fort-da” que posibilita, posteriormente, al niño el
acceso a espacios propios que le ayudan a posicionarse frente al mundo externo.
Asimismo se rescata la importancia que los video-juegos tienen para los niños autistas en su vertiente socializadora ya que como suelen ser muy hábiles en su utilización les “iguala”, en la medida en la que suelen manejarlos bien, con el resto de niños en el grupo en el que se encuentran inmersos.
Aludiendo a los tres tipos de
repetición que la Sra. Sammartino defendió en su intervención, se pregunta si
esa repetición en el juego ligada a un encuentro con la madre, encuentro que, a
su vez, produce un símbolo, cuando este símbolo se forma ya tiene que cesar la
repetición en el juego. La respuesta es que el encuentro con el otro no implica
acabar con la repetición, dado que el mundo simbólico siempre envuelve al niño
y éste se ha de posicionar dentro de este “envolvimiento” por lo que lo
mismo se ha de continuar repitiendo mientras que el niño lo necesite.
Finaliza la Jornada agradeciendo a todo el mundo su presencia y se aplaude la idea de la necesidad de crear estos espacios de reflexión para poder pensar en los cambios que esta sociedad actual impone a los profesionales de la Psicología.
Seminario
sobre evaluación y planificación del tratamiento
A cargo de Vera Campo, Nancy Vilar y Silvio Sember
Yolanda
González
El
siguiente artículo debía haber aparecido en el anterior Butlletí pero, por un
problema informático, nos llegó cuando el número ya estaba impreso. Lo
ofrecemos ahora, aunque sea un poco tarde, por el interés que tiene al
describir con tanta precisión el desarrollo de la jornada y los datos que no se
ofrecieron en el mencionado Butlletí. Desde aquí pedimos disculpas a Yolanda
González, su autora, y lo ofrecemos a todos los lectores en esta nueva entrega.
El
Seminario lo debería haber impartido Phillip Erdberg, que no viajó a
Barcelona debido a la situación prebélica que se vivía en su país (los EEUU)
en aquellos días, y las recomendaciones en el sentido de no viajar en avión,
en la medida de lo posible, que hacía su gobierno. En su lugar, la SCRIMP
organizó el seminario con la colaboración de nuestros compañeros Vera Campo,
Nancy Vilar y Silvio Sember.
Primera
parte: Revisión bibliográfica (Vera Campo)
La
Dra. Vera Campo comenta que con objeto de este seminario, estuvo leyendo la
pasada semana un manual sobre diagnóstico publicado en EEUU. Esta lectura no le
sirvió de mucho para el seminario de hoy, ya que tan sólo encontró un artículo
que tratase de las técnicas proyectivas, firmado, como no, por Irving Weiner.
El resto del libro estaba dedicado a escalas y cuestionarios objetivos...
Tras
esta constatación la Dra. Campo decidió revisar las fuentes específicas sobre
Rorschach, aquellas en que se lo define como un método de evaluación y diagnóstico,
que permite conocer la estructura de la personalidad así como su dinámica, que
puede ser de gran utilidad si se lo implementa dentro de una batería de
pruebas.
Respecto
a la valoración del seguimiento en las psicoterapias, encontró poca bibliografía
en que se utilizase esta técnica proyectiva, entre ella tres artículos, uno de
Weiner, otro del mismo Erdberg junto a Sanglar y, por último, uno de la propia
Vera Campo.
Para
este seminario preparó una transparencia en que figuraban los resultados del
primer estudio, de Weiner, comparando las variables del resumen estructural que
parecen modificarse tras una psicoterapia prolongada y una de más breve duración.
En
España nos encontramos con el problema de la falta de datos normativos, ya que
tan sólo contamos con dos estudios en este sentido, uno publicado en 1993 y
otro en el 1999, existiendo pocas investigaciones en nuestro ámbito en que se
consideren datos de diversos grupos psicopatológicos. En este sentido la Dra.
Campo nos comentó la recomendación metodológica de Weiner respecto a la
necesidad de utilizar grupos de control adecuados en este tipo de investigación.
Volviendo
al tema del psicodiagnóstico y su posible utilidad, comenta que en un primer
momento es útil para determinar la necesidad de tratamiento y posteriormente
para evaluar su evolución. De cara a garantizar el “éxito terapéutico” no
debemos olvidar la importancia de que el paciente esté motivado para realizar
una terapia así como que exista una accesibilidad de los datos sintomatológicos
que trataremos mediante ésta.
Cuando
nos enfrentamos a un paciente surge la cuestión de si las entrevistas son
suficientes para poder tener una idea global de cómo enfocar el tratamiento. No
siempre es fácil, hace falta tener una gran experiencia clínica y además no
siempre el paciente está dispuesto a decirlo todo de sí mismo.
Weiner,
hablando de la relación entre el Rorschach y el terapeuta, enfatiza que los
datos de esta técnica proyectiva “están validados en mayor grado que las
impresiones clínicas que podemos obtener mediante una entrevista”.
Ya en un artículo de 1970 este mismo autor comentaba que “el paciente
puede ocultar una enfermedad orgánica grave que el Rorschach descubrió y que
surgió más tarde durante el tratamiento psicoanalítico”. Es decir, que
existen perturbaciones importantes que surgen durante el tratamiento y que
pasaron desapercibidas para el analista durante las entrevistas.
La
Dra. Campo comenta brevemente la estructura de análisis derivada del Test de
las Relaciones Objetales (TRO), siendo las variables más destacadas el
funcionamiento de la precisión perceptual, el clima emocional, el conflicto, la
resolución de éste, la creatividad del relato, las relaciones interpersonales
que se establecen y los períodos de tiempo descritos. Al comparar varias
pasaciones de este test en pacientes que están en tratamiento podremos observar
cuáles de estos aspectos cambian y cuáles permanecen estables.
En
combinación con el Rorschach, que nos permite conocer la estructura de
personalidad, el TRO puede ayudarnos a afinar algunos aspectos más dinámicos.
La
Dra. Campo enfatiza nuevamente que en el ámbito de la terapia pocas veces se
incluye la participación de un diagnóstico. Considera que un aspecto
importante en este sentido es la resistencia que existe dentro del encuadre
psicoanalítico a introducir un tercero, el evaluador, en la relación
terapeuta-paciente. Comenta algunas peticiones realizadas desde nuestra Sociedad
Catalana en este sentido, cuando se pide un diagnóstico previo al tratamiento
para aclarar dudas.
Otras
situaciones en que puede solicitarse la realización de un diagnóstico son las
siguientes: el terapeuta ha efectuado un primer diagnóstico y pide un segundo
al evaluador, el propio terapeuta se ha encargado de realizar los dos diagnósticos
(a pesar de que esto sabemos que afecta al rol del terapeuta y puede
distorsionar el proceso terapéutico), el terapeuta recomienda al paciente la
realización del diagnóstico y, por último, que sea el propio paciente el que
lo solicite por su cuenta.
Si
del diagnóstico concluye que es necesario un tratamiento, puede suceder que el
futuro terapeuta desconozca el resultado (esto es especialmente frecuente si el
terapeuta corresponde a una orientación psicoanalítica ortodoxa) o bien el
terapeuta sí quiere saber cuál ha sido el diagnóstico y a tal fin pide un
informe al diagnosticador.
En
un trabajo de Appelbaum este autor se planteaba si testar es menos necesario en
psicoterapias de larga duración. La respuesta a esta cuestión es que no sucede
así, sino que el hecho de que en este tipo de terapias no se suela solicitar un
diagnóstico ni previo ni posterior es debido a toda una serie de reticencias,
derivadas de la idea de que el análisis es bueno para cualquier tipo de persona
y de que la curación llegará tan sólo a través del insight.
Sin
embargo, es de destacar que esto no es del todo correcto. Por ejemplo, un
psicoanálisis no siempre es aplicable ya que puede llevar a la aparición de
perturbaciones importantes, como sucede en el caso de pacientes psicóticos, de
borderlines o de determinados pacientes obsesivos.
Volviendo
al cambio que esperamos que se produzca durante un análisis, deberemos
considerar como aspectos importantes los siguientes: a) las expectativas del
paciente en cuanto a las posibles explicaciones de sus síntomas, b) el hecho de
verbalizar determinados pensamientos lo que permitirá “corregir” sus
experiencias emocionales y c) el cambio que se produce en el paciente en cuanto
a la asunción de una actitud más activa.
En
el artículo que comentábamos anteriormente de Weiner, respecto a la comparación
entre las variables estructurales que cambian en una psicoterapia a largo plazo
y a corto plazo, los aspectos que destaca son los siguientes: D<0, Daj<0,
EA<7, CDI>3, EB ambitendente, Zd<3.0, Lambda > 1.20 (cuando nos
encontramos con esta configuración vemos que se trata de un estilo central, difícil
de corregir, que nos indica una falta de disposición al tratamiento psicoanalítico
pero que puede ser adecuado para otro tipo de terapias, ya que se trata de
personas que no quieren profundizar, que buscan soluciones rápidas), XA%<.70,
X-%>.20 (son importantes para una terapia exitosa, ya que nos indican un buen
contacto con la realidad), SumSH>FM+m, DEPI=5, DEPI>5 (si el DEPI es de 6
o 7 se recomienda un año de tratamiento mínimo), CF+C>FC, WsumC elevado,
M->1, Mp>Ma, AB+Art+Ay>5, FrrF>0 (en este caso se habla de la
posibilidad de excluir a los narcisistas de las terapias a corto y a largo
plazo; podemos comentar la distinción de Weiner entre narcisistas agradables y
narcisistas desagradables, cercanos al concepto de los antisociales estudiados
por Giacono y Meloy; también podemos plantearnos la importante distinción
entre una personalidad narcisista y unas defensas narcisistas en otro tipo de
personalidades); Eg>.44, Eg<.33; FD>2, p>a+1, T=0, T>1 (en este
sentido, nos encontramos con dificultades en cuanto a la normativa española en
que la media de T es menor que en los datos de Exner, de forma que 1 T en España
podría interpretarse como 2 T en EEUU). H pura<2, H pura<(H) + Hd + (Hd).
La
Dra. Campo comenta que en el último seminario que impartió Erdberg en Sant Boi
se revisó el tema del seguimiento de las terapias, en cuanto a las variables
estructurales que deberían cambiar. Se esperaría, por ejemplo, que un paciente
que tenia una Afr baja se sintiera más cómodo con los sentimientos o que aquel
que tenía p > a + 1 fuera más asertivo o que aquel que tenía muchas
respuestas MOR pudiera atender más a su malestar subjetivo.
En
el caso de pacientes con una inflexibilidad cognitiva (p>a+1), lo que nos
indica la dificultad para cambiar de perspectiva, y que tengan un pensamiento idiosincrático marcado (Xu%
elevado), Weiner recomienda también utilizar una terapia dinámica.
En
el caso de pacientes con poco control, que son tendentes a la auto justificación,
pasivos, dependientes, con un juicio pobre, con oposicionismo, pueden surgir
conductas agresivas.
Aquellos
que son inflexibles, que no muestran malestar subjetivo (D y Daj en 0), poco
inclinados a la introspección, contrarios a ver vínculos de cooperación
interpersonal, pueden tener un mal pronóstico ya que tenderán a atribuir sus
problemas a los demás.
En
cuanto al mal pronóstico es de destacar que uno de los indicadores potentes es
la ausencia de vivencias de malestar subjetivo (no hay “m”).
Algunos
autores establecen que los introversivos funcionan mejor con terapias a largo
plazo mientras que los extratensivos lo harán con aquellas de menor duración.
También se ha dicho que son los pacientes introversivos y reflexivos los que
abandonan terapias de corte conductual.
La
Dra. Campo hace un inciso y se pregunta qué enfoque deben utilizar aquellas
terapias focales que son características de la asistencia pública en salud
mental.
Volviendo
a las propuestas de Weiner, establece que el Rorschach tiene tres funciones en
la planificación del tratamiento:
a) identifica
los niveles de integración de la personalidad del futuro paciente (esto
tendrá implicaciones de cara a la intensidad terapéutica tolerada)
b) permite
distinguir entre estilos de personalidad (podremos de esta manera tener en
cuenta las diversas reacciones ante la terapia)
c)
nos permite
observar los cambios beneficiosos en la personalidad del paciente que se
producirán a lo largo del tratamiento (tal como hemos comentado
anteriormente en referencia a las variables estructurales que se espera que
se modifiquen)
La
psicoterapia a largo plazo parece tener efectos más duraderos, pero en el caso
de problemas más leves el sujeto puede beneficiarse de una psicoterapia a corto
plazo.
En
este último caso se proporcionará al paciente una psicoterapia expresiva dinámica
dirigida al reconocimiento de actitudes, conflictos y conductas (cambio de
personalidad) o bien a la resolución de sus problemas actuales (se enfocarían
aspectos más conscientes).
El
tratamiento cognitivo conductual puede ser adecuado a determinadas conductas
inadaptativas, mientras que si se trata de conductas interpersonales sería más
recomendable un tratamiento psicodinámico.
La
Dra. Campo recomienda la lectura de un artículo de Streigerth (2002) sobre el
análisis de los contenidos y de la secuencia del protocolo de Rorschach, que
está a disposición en la secretaria de la Sociedad.
Turno
de preguntas
Miriam
Botbol expresa que ella, en su práctica clínica, no diferencia entre los
tratamientos a corto y a largo plazo, sino que los utiliza a ambos
indistintamente. No se trata de enfoques incompatibles. Siempre utiliza el
Rorschach y destaca la utilidad de los datos que éste le proporciona.
La
Dra. Campo comenta que, de hecho, el primer trabajo publicado en Barcelona sobre
el seguimiento de las terapias fue realizado por Botbol, Galán, Dou y ella
misma, en 1973, trabajo que se presentó en el Congreso que tuvo lugar ese año
en Zaragoza y en el que compararon el contenido de cada una de las láminas.
Dice
asimismo que este intento de simplificación en referencia a cómo el Rorschach
puede servir a la terapia es una ambición legítima.
La
Dra. Campo nos habla brevemente de sus últimas investigaciones respecto a los
aspectos clínicos del Lambda alto. Ya en uno de sus primeros artículos,
publicados con Botbol, se analizaba el caso de dos pacientes con alto Lambda,
que al final del tratamiento consiguieron interesarse por saber qué les pasaba.
Miriam Botbol comenta que una de ellas volvió posteriormente a consultar en una
situación de crisis, lo que indica que en su momento valoró positivamente el
tratamiento realizado.
Vera
explica que cuando nos encontramos con un Lambda alto debemos tener en cuenta el
resto del contexto, ya que no todos los pacientes son iguales y tal vez en
algunos casos el Lambda alto pueda indicar tan sólo una actitud defensiva.
Nancy
Vilar comenta que tal vez sean estos pacientes con un alto Lambda,
caracterizados por su poca capacidad para reflexionar, quienes más se
beneficien de una psicoterapia de corte psicodinámico.
Silvio
Sember agrega que la sustentación que proporciona este tipo de terapia forma
parte intrínseca del modelo psicodinámico y que puede ser uno de los aspectos
más relevantes para el cambio de actitud del paciente, la disminución del
temor a contactar con los sentimientos y, por ello, la correspondiente merma del
Lambda, es decir la flexibilización de las defensas que permite una aproximación
más serena a las propias emociones.
Uno
de los asistentes comenta que posiblemente los pacientes con un Lambda alto y
ambitendentes, que son los más rígidos y los que, según comentaba la Dra.
Campo, pueden beneficiarse de terapias conductuales, son también resistentes a
todo tipo de terapia. Se llega a comentar una posible intratabilidad y se
habla del papel que el terapeuta puede jugar ante este tipo de pacientes, que
suelen ser frecuentes tanto en la consulta privada como en la asistencia pública.
Silvio
replica que los terapeutas no son todopoderosos y que seguramente hay pacientes
que no se benefician mucho de nuestro tipo de trabajo, o que todavía no sabemos
cómo se les puede ayudar, de la misma forma en que se sitúa un médico cuando
le llega un paciente afectado de cirrosis. Miriam Botbol realiza una valiosa
intervención utilizando este mismo ejemplo: en este caso no esperaremos curar
su cirrosis pero sí mejorar su afrontamiento y aceptación de la enfermedad. Es
decir, que el contacto emocional derivado del vínculo terapéutico entre el
paciente y el terapeuta puede ser un aspecto que ayude al paciente, aunque su
sintomatología sea crónica. Nancy Vilar toma como ejemplo uno de sus pacientes
que consultó por una alopecia prematura y que, después de un tratamiento
psicoterapéutico continuó perdiendo el cabello, pero ya no le importaba
tanto...
Segunda
parte: Comentario de un caso clínico (Silvio Sember y Nancy Vilar)
Han
escogido un caso en que Silvio fue el terapeuta y Nancy la evaluadora, que vio
al paciente antes del inicio de la terapia y justo antes de su finalización.
Para
este paciente disponemos de los datos del WAIS y del Rorschach.
Silvio,
en un pequeño comentario, recuerda un trabajo que efectuaron conjuntamente con
Vera Campo y Anna Tuset respecto de los pacientes que abandonan el tratamiento
al poco tiempo de iniciarse, en donde el hallazgo principal estaba relacionado
con un lambda alto.
En
este caso que comentan hoy el Rorschach sirvió como ayuda para disponer de
datos desde un principio.
Los
ponentes comentan la importancia de la reacción que tengan el paciente y el
terapeuta a la intromisión del evaluador como tercero. Silvio explica que al
inicio de su práctica como terapeuta era reacio a dejar que un evaluador viera
al paciente. Actualmente, con mayor experiencia, lo atribuye a su inmadurez e
inseguridad de aquella época. Es decir, en los casos en que el terapeuta cree
no necesitar el diagnóstico, estamos probablemente ante argumentos defensivos
por parte del terapeuta que puede ver mermada su autoestima e imagen de sabiduría
por la contribución valiosa de otro profesional que ha sido capaz de ver lo que
él dejó pasar...
Dice
Silvio que otro problema real que existe en la derivación a un diagnóstico
desde la práctica privada es el económico, ya que supone un gasto extra para
el paciente, que ya está realizando una terapia que le resulta costosa. Además
en ocasiones el paciente puede no entender el porqué de esta derivación.
Es
importante que el diagnóstico no lo efectúe el mismo terapeuta. Contar con la
colaboración de un diagnosticador evitará que el terapeuta cambie de rol,
obteniendo además una visión desde fuera lo que siempre nos lleva a una
reflexión creativa, que nos posibilitará detectar aspectos que han quedado
fuera de la entrevista, o no han sido detectados en ella.
Además
se comenta que es importante que quien evalúe sea un experto en diagnóstico,
cosa que difícilmente coincide con un experto terapeuta.
Silvio
describe la interesante tarea que supone realizar una supervisión “a tres”
entre el supervisor, el terapeuta y el diagnosticador. En relación con la
existencia de un “tercero”, Nancy comenta que en todo diagnóstico existe
también este tercero, ya que entre el paciente y el diagnosticador está la
propia prueba que pasamos, en este caso el Rorschach.
También
comenta Silvio, como posibilidad enriquecedora, que el diagnosticador informe a
la vez al terapeuta y al paciente de los resultados de la evaluación, aunque un
encuentro “a tres” que incluya al paciente constituye una dificultad en el vínculo
con éste cuando se trata de una psicoterapia psicoanalítica; el sistema al que
nos referimos se utiliza en EEUU, y es especialmente útil en el trabajo en
instituciones, sobre todo en ingresos.
Contribución
del terapeuta (Silvio Sember)
El
paciente es un hombre de 27 años de edad, con una voz rarísima, que inducía a
confusión, por teléfono podría parecer la de una mujer. Su apariencia física
llamaba también la atención: es bajito, fornido, con cabello muy largo y
rizado. Su fortaleza física contrasta con la delicadeza de movimientos. Va
vestido con ropa de trabajador industrial.
Viene
aconsejado por un compañero de trabajo que realizó una terapia que le fue
beneficiosa.
Se
presenta diciendo, como primera frase, “tengo una hernia de hiato desde los
doce años”. El médico de su CAP lo envía por dolores fuertes, que la
doctora que lo lleva en el hospital atribuye a “nervios”.
“Soy
muy nervioso, me lo trago todo, o si no me lo echo a la espalda”. Además
“tengo alergia en las manos, bueno, ahora la tengo aquí pero antes las tenía
en todo el cuerpo”.
Había
sido evaluado hace tiempo por la Dra. Nancy Vilar quien –según él-
le había dicho “que no quería dejar de ser niño”. Asume que no le
gustan las responsabilidades, siempre duda de todo, no puede programar por
anticipado, todo lo hace “ya” (“como con usted, lo he pensado y he llamado
ya mismo para venir”).
En
su trabajo se extrañan de que un día esté en el hospital “con el suero
puesto” y al otro día esté trabajando.
Silvio
le dice que parece que se observa mucho. El paciente lo atribuye a que cuando
tenía ocho años lo visitaron en el Hospital Clínico por sus problemas de estómago
y le hacían registrar todo lo que comía.... Se ha hecho múltiples
pruebas para descartar la presencia de un cáncer.
Actualmente
continúa teniendo problemas de estómago, de ahí que evite las comidas
fuertes (coliflor, legumbres)....
En
casa el trato es bueno, su madre es propensa a la depresión, su padre también
pero no lo demuestra porque es seco y distante; con su abuelo es con el único
que tiene buena relación. Con su hermana se lleva bien pero no hablan de sus
cosas.
El
paciente comenta: “no sé si es casualidad, pero desde que estuve con Nancy
Vilar sólo me ha dado una vez en tres meses y medio”. Se auto interpreta de
inmediato, asociando su última crisis con una intervención quirúrgica de su
abuelo. Dice que sus puntales son su padre y su
abuelo.
Como
resumen de sus entrevistas, Silvio destaca los siguientes aspectos: conflicto de
identidad, angustia, aparentemente psicosomático aunque el contacto emocional
está notoriamente presente, hipocondríaco.
Contribución
del diagnosticador (Nancy Vilar)
También
se sorprendió ante la voz del paciente, aunque la apariencia física hace que
te acostumbres a su tono.
Lo
enviaban desde Medicina General, donde lo atendían desde pequeño. Siempre había
tenido ataques de acetona (desde los dos años). Se le había recomendado ir a
un psicólogo pero nunca fue. ¿Por qué ahora? Por dos razones: en primer lugar
“desde hace tres meses casi nunca me siento bien, estoy a la que salta, cuando
me enfado digo todo lo que se me pasa por la cabeza” y en segundo lugar, tenía
un compañero de trabajo al que le fue bien una experiencia terapéutica.
En
principio podría parecer una personalidad psicosomática.
Se
le pasaron las siguientes pruebas: los Gráficos (HTP, animal), el Rorschach y
el WAIS. Este último era importante para determinar cómo manejaba sus recursos
intelectuales, ya que había estudiado tan sólo hasta la EGB. Su CI total era
de 116 y su desarrolló era homogéneo, sin que apareciesen variaciones
significativas entre subtests.
Se
comentan en primer lugar los Gráficos.
En
cuanto a la casa, ésta es pequeña y constreñida, con techo y paredes
reforzadas, las tejas de color rojo. Dice que le gustaría vivir aquí sólo,
como mucho con su mujer e hijos. Se observa una fantasía de futuro más abierto
e independiente.
El
árbol es grande, con ramas y raíces en punta, denotando una agresividad que
intenta tapar con un contorno de copa. La ansiedad se muestra en el trazo del
contorno y en las heridas del tronco. En la historia cuenta que es un pino piñonero
que fue quemado en un incendio (él es bombero voluntario en su pueblo) y que se
está replantando. Observamos aquí una fantasía de recuperación.
La
figura humana que dibuja en primer lugar es una mujer sentada, que nos indica
poca energía y pasividad. Dice que la dibuja sentada “porque no le saldría
bien el cuerpo”. Le refuerza los ojos (posible connotación paranoide), la
cara es fina y delgada, dice que es el tipo de mujer que a él le gusta, “se
parece a mi novia”.
La
figura de sexo contrario consiste en un hombre viril, masculino, fuerte y
musculoso, con el pelo largo, que al principio dibuja desnudo pero al que más
tarde le añade ropa. Es de destacar que el contorno de los pantalones queda sin
dibujar en la parte de los genitales. Le refuerza la barba. Observamos aquí
ciertos aspectos narcisistas y seductores.
Ambas
figuras parecen corresponder a sus ideales de lo que a él le gustaría: una
mujer pasiva y bonita y un hombre activo y seguro de sí mismo.
El
animal que dibuja es un caballo, que parece estar a punto de caerse. El cuento
dice que una yegua tiene un potrillo blanco como la nieve llamado “Lucero”
(es el que dibuja). Los hombres lo cogieron y lo llevaron con caballos salvajes
que lo rechazaban debido a su color. Sin embargo, cuando otros hombres fueron a
cazarlos él fue el único que pudo salvarse porque al ser blanco se camufló
con la nieve. Salvó a los otros caballos y estos lo hicieron jefe de la manada.
Destacan
en este cuento la idealización y la aparición del concepto del
“camuflaje”.
En
la entrevista dice entenderse bien con el abuelo y con el padre, e identificarse
con un tío materno que es tan “follonero” como él.
Nancy
Vilar destaca en este momento la aparición de dos temas que pueden ser
relevantes: el manejo de la agresión y el conflicto con la identidad. Aparecen
sospechas de depresión.
En
cuanto al Rorschach destaca que el DEPI está en el límite (DEPI=4), a pesar
del elevado número de MOR (5) y de una baja autoestima (Eg=.18). El protocolo
se inicia con diversas respuestas seguidas con contenido mórbido. Aparecen
determinantes que indican presencia de ansiedad (m, Y...). Se observan asimismo
temores de desintegración.
El
conflicto con la agresión es evidente, porque si se pelea luego aparecen sus síntomas
físicos.
En
W: M (12:2) vemos también que tiene demasiadas ambiciones intelectuales.
En
cuanto al contenido, sus animales son una hiena, un murciélago, pequeños
pajarillos. Las mujeres que aparecen, o bien se pelean o bien son de Cromañón.
Aparecen
dificultades de control, ya que su Lambda es bajo (.31), su modulación afectiva
precaria, está poco conectado con la realidad y tiene poca capacidad de modular
la tensión. De ahí que nos planteemos si existe la posibilidad de una actuación
agresiva, especialmente cuando se siente amenazado.
En
la terapia deberían trabajarse tres aspectos: la agresividad, la identidad y la
depresión.
Aparece
la negación y la proyección de sus dificultades. Mantiene un buen contacto con
la realidad. Sus respuestas negativas aparecen en situaciones emocionales. Sus
funciones cognitivas son adecuadas aunque existe cierta tendencia a la
pasividad.
La
Dra. Campo enfatiza el hecho de que en su casa, que era de pequeño tamaño, había
balcones, como elementos femeninos. Dibujó primero una mujer. Además dibuja un
caballo, animal que se ha relacionado con la presencia de posibles problemas de
identidad.
No
aparecen respuestas anatómicas, lo que descarta que se trate de un paciente
psicosomático. El vínculo que tiene con su propio cuerpo puede tener que ver
con su frustración, de modo que el cuerpo funciona como depósito de su agresión
El
tema del cuerpo está también presente en la familia, con una madre
controladora y sufridora. El cuerpo ha servido como medio de comunicación, así
como en la integración de su identidad.
Si
comparamos el diagnóstico a través de las entrevistas con el que obtenemos a
través de las pruebas vemos que este último será útil para aportar datos que
podrían haber pasado desapercibidos. Silvio hace una aclaración en el sentido
de que no es función del terapeuta planificar; pero en ciertas ocasiones
el Rorschach puede alertar sobre procesos o aspectos que es muy
conveniente tener en cuenta desde el principio, como cuando nos encontramos con
una constelación-S- alta, cuando se revela como una persona con tendencia a la
actuación, cuando las dificultades de simbolización son grandes o cuando el
lambda es demasiado elevado; todos estos son ejemplos (hay muchos más) de
situaciones en las cuales estar advertido puede evitar sufrimientos innecesarios
al paciente y facilitar el abordaje de su malestar. Es en estos casos en los que
el Rorschach puede ser relevante para dirigir la atención a determinados
aspectos que en el principio del tratamiento es mejor conocerlos.
La
Dra. Campo se plantea si la palabra “planificación”, que es la que figura
en el título de este seminario, es la adecuada cuando hablamos de terapias.
Nancy
Vilar enfatiza que el diagnóstico previo a la terapia nos puede ayudar no ya a
planificar sino a atender a determinados aspectos que puedan ser trabajados
durante la terapia.
La
Dra. Campo comenta, como ejemplo, que si nos encontramos con un paciente que en
su protocolo de Rorschach demuestra tener baja autoestima y pensamiento mórbido,
sería recomendable atender primero al malestar emocional, antes que a los
aspectos cognitivos.
En
el caso clínico que estamos trabajando, la evaluación previa nos ayudó a
centrar la atención en aspectos que habían pasado desapercibidos durante la
entrevista, como pueden ser la agresividad o la depresión. Este paciente tenía
la posibilidad de meterse en líos (ser “follonero”, como definía él) y
podría ser muy querulante. De hecho, durante el desarrollo de la terapia el
paciente refirió diversos episodios de conflicto laboral en que se demostraba
esta tendencia agresiva. En este sentido, el diagnóstico previo nos ayudó a
estar atentos al control de impulsos.
Posiblemente
hubiese un fondo depresivo importante que quedaba encubierto con otras
manifestaciones.
Desarrollo de la terapia
Ya
en las primeras entrevistas el paciente pregunta para qué sirve el diván. El
terapeuta le responde que para estar más cómodo, no tan pendiente del
terapeuta. A los dos meses llega un día concreto en que se dirige directamente
hacia el diván y pregunta si puede reclinarse; el terapeuta responde que
“como quiera”; después de unos momentos de silencio, comenta: “me siento
un poco extraño, como muy observador...”.
Tiempo
después se inicia un período de desánimo, tras un viaje a Andalucía, en que
se acuerda de su abuela que murió allí. Se trataba de una abuela con la que
había convivido desde pequeño y que se trasladó al pueblo natal unos meses
antes de morir, sin que él la hubiese visitado a pesar de haber estado allí de
vacaciones con su novia en esa época.
Durante
este período surge el tema de las diferencias entre las expectativas y la
realidad, de las pérdidas.... Duró unos tres meses y salió de él suavemente.
Un
día comenta un incendio en una hípica, en la que él estaba muy asustado, había
mucho humo y no se veía bien, lo que contribuía al aumento de la confusión,
de la desorientación. Se habló en este momento de los sentimientos de peligro,
incluyendo los peligros emocionales. Surge también entonces su miedo a la
agresividad ajena. Comenta que siempre se sienta en los bares de espaldas a la
pared, “no por nada… sólo para que no me ataquen por la espalda”, lo que
nos indica su visión paranoide con aspectos claramente infantiles.
Actualmente
es capaz de estudiar mejor, aprobó todas las categorías del carnet de
conducir, incluso hizo un curso de conducción en situaciones peligrosas. Antes
no podía estudiar “porque tenía dos pensamientos en la mente y uno era
siempre más fuerte”. Silvio comenta que posiblemente el paciente se
tranquilizó al saber que su nivel intelectual era normal, tras la evaluación
de Nancy Vilar, y que esto contribuyó a una mejoría en su nivel de concentración.
Tras
algunos meses de trabajo en que se trataron diversos aspectos de su idea de la
virilidad, de lo que implica ser un hombre, antes de finalizar el tratamiento,
decide casarse. Esto permitió trabajar durante la terapia la elaboración del
cambio en relación a su nueva situación personal. El motivo de la interrupción
del tratamiento fue de tipo económico, ya que junto a su novia decidieron la
compra de una vivienda, lo que disminuyó su disponibilidad monetaria. No
obstante el tratamiento continuó un poco más, hasta después de la boda.
El
paciente habla también en esa última época de su situación de hijo que
siente que debe satisfacer las expectativas de sus padres. ¿Cómo ser un hombre
sin ser seco y distante? Comenta que si alguna vez tiene un hijo, seguro que se
preocupará mucho, al igual que su madre. Surge el tema de la paternidad y de
los sentimientos maternales. Antes del tratamiento había hablado con su novia
sobre el tema de los hijos y le había dicho “un niño no, mejor un perro”
(Nancy comenta que la novia tenía un problema hormonal y debería tomar
medicación si quisiera ser madre... ).
Al
finalizar el tratamiento, el paciente manifiesta que sabe que le sería útil
continuar, así que es posible que vuelva más adelante, cuando la situación
económica se lo permita.
Segunda
evaluación (tras dos años de tratamiento)
En
vistas a los resultados obtenidos, Nancy Vilar comenta que la finalización de
la terapia fue prematura.
En
cuanto a los gráficos, vemos que su casa es un poco más amplia, más adulta. Aún
aparece la duda en el trazo. En su historia no hace referencia a las personas,
lo que puede relacionarse con el hecho de que ya está viviendo fuera del ámbito
paterno, con su pareja y con la fantasía de los posibles hijos.
En
el árbol aparecen más ramas en punta, denotando una mayor agresividad e
impulsividad, que intenta controlar poniendo una copa. Aparece también ansiedad
en el trazado del tronco, que está remarcado. Posiblemente la terapia pueda
haber contribuido a esta expresión de la impulsividad, que ha quedado sin
elaborar debido a la finalización prematura del tratamiento.
Su
primera figura humana sigue siendo una mujer, un poco más activa, ya que está
de pie y la dibuja de cuerpo entero, con una sonrisa hierática en la cara. En
su historia dice que “está feliz aunque tiene el cuerpo hecho polvo”.
Su
figura masculina ha perdido fuerza y virilidad, es menos musculoso, está
vestido completamente, aunque conserva el pelo largo y la barba reforzada. En su
historia lo describe como un “pasota”, alguien que “va a la suya y no le
importa lo que opinen los demás”.
En
cuanto al animal, elige dibujar un toro. Sorprende la perfección del dibujo. La
historia vuelve a hacer referencia a un toro que es dejado de lado por sus compañeros
pero que al demostrar su inteligencia es elegido jefe de la manada. Vuelve a
surgir, como vemos, la misma temática omnipotente y la fantasía de recuperación.
En
el protocolo de Rorschach se observa un cambio en su estilo vivencial, de modo
que de tener un estilo ambitendente pasa a extratensivo. Posiblemente podamos
interpretar este cambio como una actitud temporal maníaca, en todo caso se
trataría de una maduración hacia un estilo más personal.
La
Dra. Campo comenta que llama la atención la posibilidad de que una terapia
cambie el estilo vivencial, ya que se creía que este era un aspecto más
central de la personalidad.
En
este segundo protocolo de Rorschach siguen apareciendo sensaciones de angustia,
pero ha mejorado su autoestima (ahora es de .34). Parece haber encontrado un
camino más adaptativo.
La
diferencia más importante hace referencia al mayor descontrol que se observa,
esperable si tenemos en cuenta que aparecen más respuestas de color.
En
cuanto a la identificación, es de destacar que aparecen más símbolos
masculinos aunque aún están desvalorizados. También aparecen figuras
infantiles (un bebé durmiendo, un dibujo de un niño), lo que nos indica la
vivencia de seguir todavía en desarrollo.
Aparece
algún rasgo narcisista (da una respuesta de reflejo, pero luego la niega).
También
encontramos una respuesta de comida (Fd), como expresión del sentimiento de
dependencia que puede resultar de un análisis terapéutico. Esta respuesta podría
también simbolizar las relaciones interpersonales, especialmente con su madre.
Una respuesta de comida puede implicar asimismo todo aquello que está
relacionado con el concepto de digerir.
La
Dra. Campo y Nancy Vilar realizan un cambio de impresiones respecto a si la T en
este segundo Rorschach es una C’, ya que el paciente verbaliza que se trata de
algo “reseco, muy negro”.
Han
bajado las MOR, de 5 a 3, desapareciendo además el aspecto más sádico de sus
respuestas. Ahora aparecen más sentimientos de indefensión, pero también
parece disponer de más recursos.
Se
concluye que en un año más de psicoterapia se podría haber mejorado todos
estos aspectos.
Entrevistas
con los fundadores de la sociedad
realizadas
por Lucy Jachevasky
Hoy
con... Nancy Vilar.
Nancy Vilar,
además de ser profesora, trabaja privadamente en psicodiagnóstico y
psicoterapia. Ahora está intentando jubilarse para enseñar en Bolivia, o en
aquellos países de Latinoamérica
que no han tenido la suerte de tener profesores que los entusiasmen en esta práctica.
Su experiencia de la enseñanza en Méjico le mostró el gran interés de
aprender de mucha de esta gente y a ello se unió el deseo de volver a sus orígenes.
L.J.: Empezando por el
principio del principio: ¿cómo llegaste al Rorschach?
N.V.: Cuando estudiaba
psicología, al final de los sesenta, hice prácticas en el Hospital de San Juan
de Dios y después quedé como psicóloga ahí. La jefa del departamento de
psicología era Nouhad Dow, y con ella y Montse Ros hicimos un seminario sobre
Rorschach y ahí empezó todo... mi andar con el psicodiagnóstico.
L.J.: ¿Y fue amor a primera
vista?
N.V.: Para mí fue descubrir
algo mucho más interesante y diferente de lo que había conocido hasta
entonces. Es esencialmente el test más completo y tiene unos principios muy
estudiados y basados en datos
cuantitativos. Junto con toda la teoría psicoanalítica que se puede aplicar,
esta mezcla es apasionante porque vas descubriendo muchas hipótesis y comprobándolas.
En el Rorschach convergen muchas variables que tienes que integrar para poder
entender el todo.
L.J.: ¿Y aún sigues teniendo
la misma opinión?
N.V.: Sigo pensando lo
mismo... lo que pasa es que mi experiencia, mis conocimientos, el hecho de haber
seguido estudiando toda mi vida, hace que se haya vuelto más fácil y más rico
a la vez.
L.J.: Hagamos un poco de historia...
N.V.: En el año setenta y uno
se hizo el Congreso Internacional de Zaragoza; allá conocimos a otros
rorschachistas españoles y se creó
el primer núcleo que posteriormente fundó la Sociedad Española. En ese
momento Vera Campo llegó y se integró al grupo. Más tarde se fundó la
Delegación de Cataluña y Baleares, y para que tuviera sede la delegación,
cuatro personas fundaron lo que se llamó PSIRO (Psicología y Rorschach). La
necesidad de una mayor autonomía, que también estaba en el ambiente social y
político del momento, nos llevó a crear la Sociedad Catalana en el período en
que estuve a cargo de la Presidencia.
L.J.: ...Esos
fueron los dorados setenta...
N.V.: Esto fue así del setenta y cinco al ochenta y cinco... unos diez años. Cuando aparecieron otras escuelas de formación y la gente que salía de la universidad tenía claro a qué se querían dedicar, psicodiagnóstico o terapia, las cosas cambiaron, y también cambiaron porque en la universidad (que era nuestro principal proveedor de estudiantes) cambiaron los profesores y la orientación y el interés disminuyó. También se agregó otro factor: el poco interés en los centros de atención pública por el diagnóstico, esto quería decir que nuestros alumnos no aplicaban el diagnóstico con técnicas proyectivas en el ámbito público. El tiempo que el psicólogo tenía para hacer el diagnóstico era muy limitado y las necesidades de atención terapéuticas muy altas. De alguna manera se transmitió que las técnicas proyectivas eran muy difíciles y ocupaban mucho tiempo, sobretodo el Rorschach; esto, aunque no es cierto (también tendrían las mismas dificultades en otros países), influyó en la utilización de las técnicas. Es verdad que el Rorschach es difícil en su aprendizaje, pero cuanto más trabajas en ello y tienes más experiencia el tiempo se reduce y el beneficio del diagnóstico para el paciente y el terapeuta aumenta.
L.J.: ¿Y cómo ves la situación
actual?
N.V.: La situación empieza a
cambiar, no desde las estructuras universitarias sino desde las necesidades de
los centro de salud. Han comenzado a leer investigaciones realizadas en otros países
y se empiezan a interesar en la investigación y en la utilidad que puede darles
el tener un diagnóstico previo al tratamiento o en la evaluación de los
tratamientos. Es un cambio imperceptible, un mínimo cambio pero muchos ex-alumnos
intentan reciclarse porque en su trabajo les piden diagnóstico con Rorschach.
L.J.: Me parece que eres más
optimista que otros colegas.
N.V.: No nos podemos quedar
tan atrás de otros países. En un mundo en que las cosas van y vienen, el
Rorschach no se puede quedar marginado en un núcleo de expertos. Las
evaluaciones que se hacen en otros países abarcan desde la evaluación clínica
a la judicial, la vocacional, educacional y por tanto aquí también algún día
el Rorschach se tendrá que aplicar a estas áreas más amplias.
L.J.: Y de nuestra sociedad,
qué piensas?
N.V.: En los momentos bajos me
parece que nos hemos quedado un poco estancados, hemos hecho muchas propuestas,
han surgido muchas ideas pero ha habido pocos equipos que puedan llevarla a término.
Desde que se crearon las comisiones de la junta, se han ido formando núcleos más
efectivos y si pienso en la gente más joven es cierto que no tenemos muchos
miembros activos pero sí hay otros muchos ex-alumnos que son activos y se han
quedado a trabajar para la Sociedad y le dedican tiempo. Lo que pasa es que esto
parece insuficiente. Tendríamos que tener más gente que pudiera llevar a cabo
las ideas y orientar la sociedad hacia una actividad más eficaz
L.J.: ¿Qué es lo que nos
impide ser más eficientes?
N.V.: El poco contacto posiblemente con otras entidades, hay algo endogámico que hace que la dinámica del grupo no sea más creativa. Muchas veces los miembros de la Sociedad que participan en otras entidades hacen poco por la conexión entre las entidades. Se delega esta función en la Junta o en quien dirige y no se sienten representantes de esta Sociedad en sus otras actividades. Y los que se sienten emocionalmente ligados a esta Sociedad son los que dedican su tiempo e interés para que esta Sociedad siga existiendo.
Presentación
del libro: “LA REBELIÓN INSUFICIENTE. La difícil relación madre-hija” de
Montserrat Ros
Àngels
López Petit
Es
per a mi un honor i un plaer presentar el segon llibre de la Montse Ros, una
persona prou coneguda per tots nosaltres i de la qual aquesta societat és
testimoni dels seus coneixements i la seva capacitat creadora i docent.
Tot i que pel títol sembli que ens hem de trobar amb un llibre que parli de les dificultats entre mare i filla, en realitat aquest llibre pretén guiar-nos per un camí d’aprofundiment sobre el paper i el rol de la dona a la nostra societat i com ella mateixa contribueix en moltes ocasions a mantenir la discriminació que ha sigut tradicional en la seva consideració social, es doncs la rebel·lió de la dona la que ha estat insuficient. Sí que és veritat que una part minoritària de les dones està canviant les coses i hem aconseguit un grau alt d’autonomia i realització personal però la gran majoria encara està lluny